退院して、少し落ち着いて、また入院。その繰り返しのなかで「自分の関わり方が悪いのだろうか」と考えてしまうご家族に、これまで何度もお会いしてきました。
この記事では、精神科の入退院が繰り返されるときに、ご家族が退院の前と後にできることを整理します。病院に置かれている相談の窓口、崩れる前に気づくための「再発サイン」の書き出し方、調子を崩したときに備えて先に決めておく計画、そして連絡先を順番で持っておく考え方です。制度の部分は、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律（精神保健福祉法）と同法施行規則の条文を実際に確認したうえで書いています。
入退院を繰り返すのは、ご家族の関わり方が足りないからではありません
最初にお伝えしたいことがあります。入退院が繰り返されること自体は、ご家族の努力が足りないからでも、愛情が足りないからでもありません。
精神疾患には、症状が強まる時期とおだやかな時期の波があります。その波は、ご本人の意志の強さだけで決まるものでも、そばで支える方の関わり方だけで決まるものでもありません。生活のリズム、季節、薬の飲み方の変化、人間関係の出来事、経済的な不安。いくつもの要素が重なって波が大きくなります。
それでも「またか」という言葉が頭をよぎるとき、ご家族はすでにかなり消耗されています。ご自身の消耗が先に限界に来ているように感じる場合は、家族が「もう限界」と思ったとき｜共倒れしないために知っておきたい選択肢もあわせてご覧ください。
この記事でお伝えするのは、気合いや我慢の話ではなく、「次に崩れはじめたとき、どこで気づいて、誰に、どの順番で連絡するか」を先に決めておく、という手順の話です。
なぜ入退院が繰り返されるのか｜ご家庭で起きやすい3つの分かれ道
訪問看護でご家庭に伺っていると、退院後に状態が動きはじめる場面には、いくつか似たかたちがあると感じます。以下は当ステーションで伺うことが多い場面であり、すべての方に当てはまる原因論ではありません。
1. 薬の飲み方が、少しずつ変わっていく
調子がよくなると「もう飲まなくても大丈夫かもしれない」と感じる時期が来ることがあります。急にやめるのではなく、飲み忘れが増える、眠れた日だけ飲まない、といった小さな変化から始まることが多いように思います。ご本人が主治医に言い出しにくいまま、量や回数がずれていく場合もあります。
2. 受診の間隔が空いていく
体調がよければ受診を先延ばしにしたくなりますし、逆に調子が悪いと外に出ること自体が難しくなります。どちらの方向からも間隔は空きます。次の予約日まで間があるときに変化が起きると、相談できる相手がいないまま時間が過ぎてしまいます。
3. 「いつもと違う」と気づいてから、相談までが遠い
ご家族は変化に最初に気づく立場にいます。ただ「これは受診が必要な変化なのか、様子を見ていい変化なのか」の線引きは難しく、迷っているうちに数日が過ぎてしまう。あとから振り返って「もっと早く動けたかもしれない」と感じられやすいのが、この3つ目です。
逆に言えば、この3つには先回りできる余地があります。次の章から、退院の前と後にできることを順に見ていきます。
退院前から動き出せます｜退院後生活環境相談員と退院支援委員会という仕組み
意外と知られていないのですが、措置入院と医療保護入院の場合には、入院先の病院に、退院後の生活について相談できる担当者を置くことが法律で決められています。任意入院の場合にはこの定めはありませんが、病院の相談室（精神保健福祉士などの相談員）にご相談いただけます。
退院後生活環境相談員は、ご家族の相談も受ける立場の人です
精神保健福祉法第29条の6は、措置入院者を入院させている精神科病院等の管理者に対し、精神保健福祉士その他厚生労働省令で定める資格を有する者のうちから「退院後生活環境相談員」を選任し、「措置入院者及びその家族等からの相談に応じさせ」、必要な情報の提供、助言その他の援助を行わせなければならない、と定めています。この規定は同法第33条の4により医療保護入院の場合にも準用され、条文中の「措置入院者」は「医療保護入院者」と読み替えられます。
ここで大事なのは2点です。
- 相談に応じる対象に、ご家族が明記されていること。ご本人を通さずに相談してよい立場の人です。
- 選任には期限があること。同法施行規則第15条の3は、選任を入院（入院措置）が行われた日から7日以内に行わなければならないと定めています。入院して1週間もすれば、担当者は決まっています。
「退院後生活環境相談員はどなたですか」と病棟で尋ねてみてください。名前が分かるだけで、相談の入口がひとつ増えます。
地域の支援先は、ご家族から求めることができます
同法第29条の7（医療保護入院では第33条の4により準用）は、本人またはその家族等から求めがあった場合などに、病院の管理者は「地域援助事業者」を紹介しなければならない、と定めています。こちらも対象は措置入院と医療保護入院です。紹介先として条文に挙げられているのは、一般相談支援事業や特定相談支援事業を行う者、障害者総合支援法にもとづく事業を行う者、介護保険法の居宅介護支援事業（ケアマネジャーの事業所）を行う者などです。
「地域で相談できるところを紹介してほしい」とご家族から伝えてよい、ということが条文に書かれています。
医療保護入院では、退院支援委員会にご家族が加われる場合があります
医療保護入院の場合、入院の期間が満了する前に「医療保護入院者退院支援委員会」を開くことが施行規則第15条の11で定められています。入院を続ける必要があるかどうかを審議し、続ける必要があると認めるときは、更新後の入院期間と退院に向けた取組の方針を定めることになっています。
この委員会の構成は施行規則第15条の12にあり、主治医、看護師または准看護師、退院後生活環境相談員などが構成員です。そして同条には、ご本人が希望する場合には、ご家族等や、地域援助事業者その他の退院後の生活環境に関わる人を構成員に加えるという規定があります。加わった人は、委員会に出席して意見を述べることも、書面で意見を述べることもできます。
「退院後の生活環境に関わる人」には、退院後に関わる予定の在宅サービスも含まれ得ます。退院後の生活の話し合いに、家で支える側の視点を入れられる仕組みがある、ということです。起点になるのはご本人の希望ですので、まずはご本人と相談員にその希望を伝えるところから始まります。
「再発サイン」をご本人と共有する｜書き出し方の手順
調子が崩れるとき、多くの場合いきなり崩れるのではなく、その前に生活の変化が現れます。この変化を、あらかじめ言葉にして共有しておくのが「再発サイン」の考え方です。
大切なのは、症状の名前ではなく生活の変化で書くことです。診断や判断はご家族の役目ではありませんし、症状名で書こうとすると、どうしても「これは症状なのか性格なのか」で迷ってしまいます。
書き出すときの4つの手がかり
- 眠り：寝つく時刻、起きる時刻、途中で起きる回数。「3日続けて明け方まで起きている」のように日数で書けると分かりやすくなります。
- 食事：食べる回数、好みの変化、飲み物だけで済ませる日が増えていないか。
- 言葉と行動：口数、電話やメッセージの量、外出の頻度、部屋の様子、身だしなみ。増える方向の変化も減る方向の変化も、どちらもサインになり得ます。
- お金と予定：買い物の量、支払いの滞り、予定の入れ方。金銭の動きは変化が数字で残るため、あとから振り返りやすい手がかりです。
前回の入院の1か月前を思い出しながら、ご家族の記憶で書き出してみてください。過去に起きたことは、次に起きることの手がかりになります。
書いたものをどう扱うか
書き出したものは、できればご本人と一緒に見られる形にしておくことをおすすめします。「見張るための表」ではなく「困る前に助けを呼ぶための目安」として共有できると、ご本人にとっても使えるものになります。
ただし、ご本人の状態や関係性によっては、見せること自体が負担になる場合もあります。無理に共有せず、まず主治医や看護師に渡すところから始めても構いません。診断名がはっきりしている場合は、疾患ごとの現れ方の目安も参考になります。統合失調症については統合失調症の人を、家でどう支える？、気分の波については双極性障害の人を、家でどう支える？もあわせてご覧ください。
なお、ここに挙げた変化があったからといって、必ず再発するわけではありません。あくまで「受診を早めるかどうかを考える目安」としてお使いください。
クライシスプラン｜調子を崩したときに備えて、先に決めておくこと
再発サインを書き出したら、次は「そのサインが出たときにどうするか」を決めます。この、調子を崩したときの対応をあらかじめ決めておく計画は、支援の現場で「クライシスプラン」と呼ばれることがあります。
これは法律で義務づけられた制度ではなく、支援の実践のなかで使われてきた考え方です。国立精神・神経医療研究センター精神保健研究所の精神科ケースマネジメント研究班は、支援に使うツールとして「日常レベルのプラン」「緊急レベルのプラン」を公開しています。日常の状態と、危機的な状態とを分けて備える形です。
決めておくと動きやすくなる4つのこと
- どの状態になったら、誰に連絡するか。「眠れない日が3日続いたら訪問看護に電話する」のように、サインと行動を組にしておきます。
- そのとき、ご本人にしてほしいこと・してほしくないこと。落ち着いているときのご本人の言葉で決めておくのが要点です。
- ご家族の役割。全部を引き受けないための線引きでもあります。
- 入院が必要になった場合の希望。どの病院か、誰に連絡するか、仕事や生活の手続きで先に困ることは何か。
作成にあたっては、主治医や病院の相談員、訪問看護など、日ごろ関わっている支援者と一緒に作ることが基本です。ご家族だけで作って渡す形にすると、ご本人にとっては「決められたもの」になってしまい、いざというときに使われないことがあります。落ち着いている時期に、ご本人を交えて話し合っておくと、必要になったときに実際に使われるプランになりやすくなります。
ご本人がまだ話し合いのテーブルにつけない段階でも、ご家族だけで相談を始めることはできます。その場合の進め方は精神科訪問看護は家族だけで相談できる？本人が受診していないときの進め方をご覧ください。
退院した直後の時期を、どう使うか
退院直後は、生活のリズムも人間関係も大きく変わる時期です。この時期に支援を厚めに入れておくと、変化に早く気づける可能性が高まります。
精神科訪問看護には、退院した後の一定期間について、通常より訪問の回数を増やせる仕組みがあります。制度上の上限と実際の頻度の決め方は精神科訪問看護は週何回来てくれる？制度の上限と実際の頻度にまとめていますので、回数の具体的な条件はそちらをご確認ください。
お伝えしたいのは、回数は後から相談して調整できるということです。退院直後は多めに入り、生活が落ち着いてきたら減らす。そういう組み立て方ができます。「一度決めたら変えられない」と考えて申し込みをためらう必要はありません。
連絡先は「順番」で持っておく｜平日日中・夜間・緊急
いざというときに迷わないために、連絡先は一覧ではなく順番で持っておくことをおすすめします。上から順に試す形にしておくと、動転しているときでも手が動きます。
- 平日の日中：主治医の医療機関、入院中であれば退院後生活環境相談員、訪問看護をご利用中であれば訪問看護ステーション。まずは治療の経過を知っている先に連絡します。
- 夜間・休日で、受診できる医療機関を探したいとき：東京都医療機関案内サービス「ひまわり」（03-5272-0303）。精神科の夜間休日については、平日および土曜は17時から翌9時まで、日曜・祝日は24時間受け付けています（年末年始の取扱いは変わる場合があります）。
- 救急車を呼ぶべきか迷うとき：東京消防庁救急相談センター「#7119」（多摩地区の固定電話などからは042-521-2323）。
- 意識がない、けいれんが続く、大量服薬や大きなけがなど、命に関わる可能性があるとき：迷わず119番です。
府中市の相談先については府中市の精神科医療マップ｜こころの相談・通院・在宅ケア・緊急時まで5カテゴリで網羅にまとめています。冷蔵庫に貼れる形で書き写しておくと、ご家族以外の方が家にいるときにも使えます。
なお、当ステーションをご契約中の方には、緊急時のご連絡先を別途ご案内しています。ご契約前の方からのご相談は、平日の代表電話（042-508-3434）またはお問い合わせフォームからお願いいたします。
入院がどうしても必要になったとき｜知っておきたい入院の形
入院を避けることだけが目標ではありません。必要なときに必要な期間だけ入院して、また暮らしに戻る。その繰り返しのなかで生活が続いていくのであれば、それは失敗ではありません。
以下は精神保健福祉法の条文にもとづく整理です。実際にどの形になるかを判断するのは精神保健指定医などの医師であり、ご家族が選ぶものではありません。
- 任意入院：ご本人の同意にもとづく入院です。法第20条は、入院させる場合には本人の同意にもとづいて入院が行われるよう努めなければならない、と定めています。
- 医療保護入院：指定医の診察の結果などの要件を満たす場合に、家族等のうちいずれかの方の同意があるとき、ご本人の同意がなくても入院となる形です（法第33条）。入院の期間は「六月以内で厚生労働省令で定める期間の範囲内」であらかじめ定めることとされています。
- 応急入院：急を要し家族等の同意を得ることができない場合に、指定された病院で72時間を限度として行われる入院です（法第33条の6）。
- 措置入院：自身を傷つけまたは他人に害を及ぼすおそれがあると認められる場合に、都道府県知事が行う入院措置です。2人以上の指定医の診察結果が一致することが要件とされています（法第29条）。
医療保護入院で知っておいていただきたいのは、入院の期間には定めがあり、続ける場合には更新の手続きがあるという点です。法第33条第6項は、更新にあたって指定医の診察に加え、省令で定める者で構成される委員会での審議が行われたことを要件としています。この委員会が、前の章でふれた医療保護入院者退院支援委員会です。
また、入院中のご本人やご家族等は、都道府県知事に対して、その方を退院させることや、処遇の改善のために必要な措置を採ることを病院に命じるよう求めることができます（法第38条の4。退院請求・処遇改善請求と呼ばれます）。手続きの詳細は病院の相談員や東京都の窓口にお尋ねください。
あわせて、都道府県が行うことができる事業として「入院者訪問支援事業」が法第35条の2に定められています。都道府県知事に選任された入院者訪問支援員が、対象となる入院中の方の求めに応じて訪問し、話を聞いたり生活の相談に応じたりする事業です。実施状況は都道府県によって異なりますので、病院の相談員や保健所にご確認ください。
訪問看護は「病院と家の切れ目」をつなぎます
入院中は、毎日誰かが様子を見てくれます。退院すると、その目が一度になくなります。この落差が、退院直後のいちばん難しいところです。
精神科訪問看護は、看護師などがご自宅に伺い、体調やお薬の確認、生活リズムの立て直し、ご本人の話を聴くこと、ご家族の相談をお受けすることなどを行います。当ステーションでは主治医の指示にもとづいて訪問し、状態の変化を主治医に報告しています。入退院を繰り返している方の場合、次のような使い方をされることがあります。
- 退院前のカンファレンスや担当者会議に、退院後に関わる予定の事業所として参加させていただき、退院直後の訪問を組み立てる。
- 退院直後は訪問を厚めにし、生活が落ち着いてから回数を調整する。
- 再発サインとクライシスプランを、ご本人・ご家族と一緒に見直していく。
- 変化に気づいたときに、受診のタイミングを主治医と相談する。
訪問看護が入れば再入院しなくなる、とお約束することはできません。ただ、変化に気づく目がひとつ増えること、ご家族が一人で判断しなくてよくなることには、意味があると考えています。
退院後にご本人が訪問を嫌がる場合もあります。そのときの関わり方については訪問看護を本人が拒否したら？説得しない関わり方と、再開までの道をご覧ください。
当ステーションの営業日は月曜から金曜（9:00から18:00）で、土曜・日曜・祝日と年末年始（12月29日から1月3日）は休業日です。定期の訪問は、休業日にあたる場合も計画的に実施しています。24時間の連絡体制についても、ご契約時にご案内しています。
費用が心配で動けないとき｜自立支援医療という仕組み
入退院を繰り返していると、医療費の負担も重なります。費用が心配で在宅の支援を増やせない、という声もよく伺います。
精神科の通院医療には「自立支援医療（精神通院医療）」という公費の仕組みがあり、精神科訪問看護もその対象に含まれます。世帯の状況に応じて、ひと月の自己負担に上限が設けられる場合もあります。仕組みの詳細は自立支援医療とは？精神科訪問看護で月の自己負担を下げる仕組みにまとめています。
ご自身の場合にいくらくらいになるかは、自己負担額の計算ツールでその場で概算できます。金額の目安が分かるだけでも、相談の一歩が軽くなることがあります。
なお、当ステーションでは通常の訪問について、交通費や駐車場代をいただいておりません。夜間や営業時間外の緊急訪問では実費のご負担をお願いする場合があります。詳しくはご契約時にご説明しています。
府中市で相談できる窓口と、当ステーションにできること
入院中でも、退院が決まってからでも、退院してしばらく経ってからでも、ご相談のタイミングに決まりはありません。
- 入院中の病院：退院後生活環境相談員、または病院の相談室。
- 府中市の窓口：健康推進課（042-368-6511）、福祉総合相談窓口（042-335-4219）。
- 保健所：多摩府中保健所（042-362-2334）。
- 東京都の専門機関：東京都立多摩総合精神保健福祉センター（042-371-5560）。
当ステーションは府中市の精神科訪問看護のステーションです。看護師と作業療法士が在籍し、精神科に特化したチームで伺っています。ご本人がまだ気持ちを決められない段階でも、ご家族だけでご相談いただけます。
お住まいが対応エリアに入るかどうかは対応エリア判定で郵便番号からお調べいただけます。ご相談は平日の代表電話（042-508-3434）またはお問い合わせフォームへお願いいたします。
入退院の繰り返しのなかで、ご家族はいつも「次に備える人」の役をひとりで担っています。その役を、少しだけ分け合えたらと思っています。
よくあるご質問
入退院を繰り返しています。訪問看護は退院前から申し込めますか。
はい、退院前からご相談いただけます。退院日が決まる前の段階でも構いません。主治医の指示書が必要になりますので、入院先の相談員や主治医にその旨をお伝えいただくと進めやすくなります。退院前のカンファレンスにお声がけいただければ、退院後の訪問の組み立てについて事前に相談できます。
再発サインを書き出したものを、本人に見せてもよいのでしょうか。
落ち着いている時期に、一緒に見られる形にできるのが理想です。ただし「見張られている」と受け取られそうな関係のときは、無理に共有しなくて構いません。まずは主治医や訪問看護師に渡し、ご本人にどう伝えるかを一緒に考えるところから始める方法もあります。
クライシスプランは誰が作るものですか。家族だけで作ってもよいですか。
主治医や病院の相談員、訪問看護など、日ごろ関わっている支援者と一緒に作るのが基本です。ご家族だけで作ると、ご本人にとっては「決められたもの」になり、いざというときに使われないことがあります。ご家族の側の案を持ち寄る形で話し合いを始めるのは良い進め方です。
退院した直後は、訪問の回数を増やせますか。
退院した後の一定期間について、通常より訪問回数を増やせる仕組みがあります。条件や回数の上限は制度で決まっており、詳しくは「精神科訪問看護は週何回来てくれる？」の記事にまとめています。回数は状態に応じて後から調整することもできますので、まずはご相談ください。
入院中でも、家族だけで相談できますか。相談に費用はかかりますか。
ご家族だけでのご相談も承っています。ご利用前の初回のご相談に費用はいただいていません。実際に訪問看護をご利用いただく段階では、主治医の指示書と保険の手続きが必要になります。費用の目安は自己負担額の計算ツールでご確認いただけます。
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- 精神科訪問看護は家族だけで相談できる？本人が受診していないときの進め方【Vol.61】
- 訪問看護を本人が拒否したら？説得しない関わり方と、再開までの道【Vol.64】
- 精神科訪問看護は週何回来てくれる？制度の上限と実際の頻度【Vol.60】
- 家族が「もう限界」と思ったとき｜共倒れしないために知っておきたい選択肢【Vol.53】
- 府中市の精神科医療マップ【Vol.37】
出典（公的機関）
- 精神保健及び精神障害者福祉に関する法律（昭和25年法律第123号）第20条・第29条・第29条の6・第29条の7・第33条・第33条の4・第33条の6・第35条の2・第38条の4（e-Gov法令検索で条文を確認）
- 精神保健及び精神障害者福祉に関する法律施行規則（昭和25年厚生省令第31号）第15条の3・第15条の11・第15条の12
- 国立精神・神経医療研究センター 精神保健研究所 地域精神保健・法制度研究部 精神科ケースマネジメント研究班「ツール」
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