【Vol.31】医療顧問の青栁医師と訪問看護の連携｜府中で受けられる認知症ケアの一体型サポート

2026年5月11日

Kosuke Hoshio

二本の桜の枝が手前と奥で重なる水彩画。医療と訪問看護の連携を象徴する朝の光のアイキャッチ

「親に認知症の診断がついたけれど、月1回の通院だけで本当に大丈夫なのだろうか」。府中よりそい訪問看護ステーションには、ご家族からそんなご相談がしばしば寄せられます。私たちは医療顧問の青栁医師と連携し、ご自宅での認知症ケアを医療と看護の両側から支えています。この記事では、医師と訪問看護がどのように連携しているのか、その仕組みとご利用者・ご家族にとってのメリットを具体的にお伝えします。

認知症ケアで、ご家族からよく聞く3つの困りごと

認知症のご家族をご自宅で支えている方からは、私たち訪問看護師の所に共通する困りごとが寄せられます。ここでは特に多い3つを取り上げます。

症状の変化があっても、すぐに主治医に相談できない

認知症の症状は日によって、時間帯によって、揺れ動きます。今日は穏やかだったのに、夕方になると落ち着きがなくなる。先週まで自分でトイレに行けていたのに、急にできなくなった。こうした変化に気づいても、次の外来日まで一週間以上待つことが珍しくありません。「もしかして悪化しているのでは」「薬は今のままで大丈夫なのだろうか」と、ご家族の不安は静かに大きくなっていきます。

薬の調整が必要か、判断がつかない

認知症の方には、認知症のお薬だけでなく、不眠や不安、行動・心理症状（BPSD）に対するお薬が処方されていることが少なくありません。日中ぼんやりして元気がない、夜眠れていないようだ、食事の途中で動けなくなる――こうしたとき、ご家族からは「薬のせいなのか、認知症の進行なのか分からない」というご相談をよくいただきます。判断にはご本人の様子の客観的な観察と、医療的な視点の両方が必要です。

介護と看護の役割分担がよく分からない

ヘルパー、ケアマネジャー、デイサービス、訪問看護、そしてかかりつけ医。在宅ケアには複数の専門職が関わります。ご家族からは「誰に、何を相談すればいいのか分からない」「窓口がバラバラで疲れる」というお声をよく伺います。とりわけ「医療的なこと」が絡む場面では、誰に聞けば答えが返ってくるのかが見えにくくなりがちです。

府中よりそい訪問看護ステーションが医療顧問医と連携している理由

私たちが医療顧問の青栁医師と連携している理由は、ひとつです。在宅での認知症ケアは「医療」と「看護」がつながって初めて、ご利用者の暮らしを支えられると考えているからです。

認知症の症状は、固定された病状ではなく、日々変化する暮らしの中で現れます。お薬の効き方、ご本人の体調、ご家族の関わり方、季節の変化、生活環境の小さな違い――こうした要素が複雑に絡み合います。だからこそ、定期的に状態を観察する訪問看護師と、医学的な判断を下せる医師が、同じ情報を共有しながら動けることが大切です。

「医師は医療を、看護師は看護を、それぞれ独立して行う」という形よりも、両者がチームとして連携している方が、ご利用者・ご家族にとって安心感のあるケアにつながると、私たちは経験的に感じています。

医療顧問の青栁医師との連携でできる3つのこと

では、具体的にどのような連携を行っているのか。3つの柱でご紹介します。

① 看護師からのケース相談（状態変化・服薬・BPSD対応）

訪問看護の現場で「これは医学的判断が必要かもしれない」と感じた場面で、看護師から青栁医師にケース相談を行います。たとえば次のような場面です。

夜間の不眠や昼夜逆転が目立ってきたとき
食欲が低下し、体重減少が続いているとき
幻覚や妄想、興奮などの行動・心理症状（BPSD）が現れたとき
転倒が増え、歩行状態に変化が出てきたとき
お薬の副作用と思われる症状が見られるとき

看護師がご自宅で観察したご利用者の様子を、医学的な視点から読み解いてもらえる仕組みです。判断結果は、必要に応じて主治医・ケアマネジャーへ共有し、ご家族にも分かる言葉でお伝えします。

② スタッフ向けの教育研修

青栁医師には、当ステーションのスタッフ向けに定期的な教育研修を担当していただいています。認知症の最新の診療動向、薬剤の使い分け、BPSDへの非薬物的な対応、ご家族支援の考え方――現場で必要な知識を、医師の立場から共有していただく機会を設けています。

こうした研修を継続することで、訪問看護師一人ひとりの認知症ケアの引き出しが増え、ご家庭ごとの状況に合わせた関わりがしやすくなります。チームとしての「目のつけどころ」が揃うことが、ご利用者のささいな変化を見逃さない力につながります。

③ 提携クリニックからの訪問看護指示書発行

訪問看護をご利用いただくには、主治医からの「訪問看護指示書」が必要です。すでにかかりつけ医がいらっしゃる方は、その先生から指示書を出していただきます。

「今、定まったかかりつけ医がいない」「主治医が遠方で連携が難しい」というご家庭については、青栁医師が運営する提携クリニックでの受診をご案内し、そこから指示書を発行する形を取れます。医療と訪問看護の窓口がひとつにまとまることで、ご家族の負担を減らし、状態変化への対応速度を上げられます。

連携診療が「ご家族」と「ご利用者」にもたらす3つのメリット

医療と訪問看護の連携によって、ご家庭にどのような変化が生まれるのか。3つの観点からお伝えします。

変化に早く気づけて、対応が早い

週1〜2回の訪問看護で得られた観察情報を、必要なときにすぐ医学的判断へつなげられます。「次の外来まで待つ」のではなく、「今日気づいたことを、今日のうちに整理する」ことができる体制です。状態変化の早期発見は、入院のリスクを下げ、ご自宅での暮らしの継続にもつながります。

ご家族からの相談に、根拠を持って答えられる

ご家族から「最近こんな様子なのですが…」とご相談をいただいたとき、訪問看護師の経験だけで答えるのではなく、必要に応じて医師に確認した上でお返事ができます。「医療的な裏づけがある」という安心感は、ご家族が日々のケアを続けていく上での大きな支えになります。

ケアマネジャー・他の医療機関との橋渡しがスムーズ

認知症のケアには、ケアマネジャー、ヘルパー、デイサービス、薬剤師、かかりつけ医など、多くの専門職が関わります。訪問看護師と医師がチームでつながっていることで、それぞれの専門職への情報共有や橋渡しがしやすくなります。「ケアマネさんに伝えてほしいこと」「主治医に伝えるべきこと」を、私たちが一度受け止めて整理することができます。