📋 自己負担上限額管理票 記入ガイド
自立支援医療（精神科訪問看護）・1割負担 ／ 月末記入用
⚠ 記入タイミング
管理票への記入はその月の最終訪問日に行います。
📅 今月の訪問情報
訪問回数（合計）
基本療養費 5,550円 / 回で計算
複数名訪問の回数
複数名加算 4,500円 / 回
緊急時訪問看護加算
月1回・6,800円（初日の訪問に加算）
🔒 自己負担上限額
🏥 他事業所の利用額（今月分）
他の医療機関・訪問看護がすでに記入済みの合計。なければ 0 のまま。
円
管理票への記入額
内訳
📌 記入時の注意点
- 緊急時訪問看護加算（6,800円）は月1回のみ、その月の初日の訪問に加算
- 複数名訪問看護加算（4,500円）は複数名で訪問した日に加算
- 記入額＝各料金を合算 → 1割 → 10円未満四捨五入
- 上限額に達したらそれ以降の自己負担なし
- 早朝・夜間加算（2,100円）、深夜加算（4,200円）がある場合は別途合算が必要