病院の支援を地域で途切れさせない。 私たちは、精神保健福祉士の皆様の「一番近い現場のパートナー」です
府中市を中心に、精神科病院との緊密な連携を最優先。 退院直後の最も不安定な「最初の3カ月」を、専門的な看護と報告体制で対応してまいります。
「病院の退院計画を、現場で完結させる『実働チーム』として」
～退院後90日間の集中支援で再入院リスクを軽減～
病院の精神保健福祉士が抱える「退院後の不安」や「調整の煩雑さ」を熟知しています。私たちは、貴院のスタッフの一員のようなスピード感と正確さで、地域生活の定着を支えます。
府中よりそい訪問看護ステーション独自の「退院後90日間プログラム」
～「病院の安心」を「地域の自信」へ。3ヶ月かけて育む、自立への道のり。～
退院直後の90日間は、生活が最も不安定になりやすい時期です。府中よりそい訪問看護ステーションでは、この期間を3つのフェーズに分け、ただ訪問するだけでなく**「地域で自立して生きる力」**を段階的に育みます。
3つのステップ：支援のロードマップ
| フェーズ | 期間 | 支援のテーマ | 看護の具体的な動き（一例） |
| STEP 1 | 1〜30日 | 導入・軟着陸期 | SOS訓練（夜間の自律準備）、生活インフラの整備 |
| STEP 2 | 31〜60日 | 調整・チーム構築期 | 服薬の自己管理移行、他サービスとの連携調整 |
| STEP 3 | 61〜90日 | 定着・自立準備期 | 90日総括・自立計画、および不調時の主治医連携 |
各フェーズの詳細
【STEP 1】導入・ソフトランディング期（1〜30日）
「病院という『守られた場』から、地域という『自由な場』への軟着陸」
退院直後の環境変化による再入院リスクを、訪問看護（週5回まで対応可）で防ぎます。
- SOSトレーニング：（夜間自律支援）病院と違い、24時間対応がないことは利用者様にとって不安を煽るものです。だからこそ、日中に「不安な時の対処法（呼吸法や頓服）」や「相談窓口（#7119等）」を繰り返しシミュレーションします。
- 生活環境の「再構築」：冷蔵庫の空き状況、郵便物の放置、ゴミ出しの遅れなど、生活の綻びを早期発見し、看護師が他職種と連携しながら一緒に解決します。
- 【PSW様へ】：初期適応レポート退院後のご様子を報告書でフィードバック。病院での支援計画が自宅でどう機能しているか報告します。
【STEP 2】調整・チーム構築期（31〜60日）
「本人の『やりたい』を支え、支援の輪を広げる」
生活に慣れ始めた時期の「中だるみ」や「無理な頑張り」をケアし、多職種チームを完成させます。
- 他職種導入の「クッション役」：ヘルパーやデイケアの導入初日に看護師が立ち会い、本人の緊張を和らげつつ、スタッフへ「接し方のコツ」を専門的視点で伝達します。
- 服薬の「自己管理」テスト：看護師がセットするのをやめ、本人がセットするのを見守る形へ移行。副作用と症状の改善度を細かくモニタリングします。（状況によっては自己管理ではなく、看護師の管理を継続します）
- 【PSWの皆様へ】：チーム連携報告他サービスとの馴染み具合を共有。PSWの皆様が調整したリソースが有効活用されていることを証明します。
【STEP 3】定着・自立準備期（61〜90日）
「『3ヶ月ルール』を突破し、地域生活を確かなものにする」
90日の節目を意識し、支援の密度をあえて下げながら「自分一人でもやっていける」自信を仕上げます。
- 診察シミュレーション：主治医に「できたこと・困ったこと」を自分の言葉で話せるよう、訪問時に一緒にメモを作成。外来へのスムーズな移行を支えます。
- セルフモニタリングの習慣化：「眠れない」「イライラする」などの予兆を言語化し、早期に自分で対処できる力を養います。
- 【PSWの皆様へ】：訪問看護のこれまでの様子で、利用者様が自宅での生活が可能か、再度入院する必要があるか検討する手助けになるよう報告書にまとめます。
91日目以降：オーダーメイドの伴走へ
90日の基礎固めが終わった後は、その方の人生の目標に合わせた「暮らしを楽しむ」ためのサポートへシフトします。
- 社会参加への挑戦（就労準備や趣味の拡大）
- 再発予防のパートナー（長い付き合いだからこそ気づける変化のキャッチ）
PSW・医療関係者の皆様へ
私たちは、退院直後の訪問看護をとても重要だと思っています。
最初は私たちが本人の「手足」になり、3ヶ月目には本人が自分の「意志」で動けるようになるまでの、密度を計算したロードマップです。
病院様が最も心配される**「空白の3ヶ月」**を、私たちが責任を持って埋め切ります。
現在の事業所の体制について
【府中よりそい訪問看護ステーションの体制】
- スタッフ構成
- 看護師：8名（女性7名 / 男性1名）
- 作業療法士：1名（男性1名）
- 事務：1名
- スタッフ紹介ページはこちら
- 営業時間
- 平日 9:00～18:00
- 24時間対応
- あり（緊急時の連絡・訪問体制を整えております。）
- 受け入れに関する方針
- 終末期の受け入れは現在行っておりません。
- 身体疾患が重篤な場合は、より適切な他社事業所様をご案内させていただく場合がございます。
- 精神疾患に付随する合併症については、ご相談の上で柔軟に対応させていただきます。
【空き状況の目安】
（2025年12月22日 現在）
| 職種 | 月 | 火 | 水 | 木 | 金 | 備考 |
| 看護師 | △ | 〇 | △ | 〇 | 〇 | 比較的余裕があります |
| 作業療法士 | × | ◎ | △ | 〇 | △ |
- ◎：余裕あり（即対応可）
- 〇：空きあり
- △：残りわずか（時間帯により調整可）
- ×：現在満空（待機相談可）
【訪問エリア】
- 中心エリア
- 府中市全域
- 周辺エリア
- 国立市、日野市、調布市、稲城市、国分寺市、小金井市、多摩市など
- 備考
- 上記エリア外への訪問についても、状況により柔軟に対応いたします。まずはお気軽にご相談ください。
【お問い合わせ】
ご相談や新規のご依頼は、お電話・FAX・お問い合わせフォームより受け付けております。
- お電話：042-508-3434（平日 9:00～18:00）
- FAX：042-508-3435（24時間受付）
- WEB：[お問い合わせフォームはこちら]
